Libertad!

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viernes, 12 de junio de 2015

Desplazando la culpa: de la madre al cerebro…

Elogio de la palabra…
Desplazando la culpa: de la madre al cerebro…
Rafael Muci-Mendoza


Arribo muy temprano al Palacio de las Academias, antiguo convento franciscano en el mero centro de Caracas y sede de las Academias Nacionales y entre ellas, la de Medicina, un oasis de paz en medio de la estridencia, la vocinglería y la contaminación. Me recibe en el Patio Vargas la estatua homónima del prohombre allí erigida desde 1883 por el presidente Guzmán Blanco por porfía de don Agustín Aveledo: con la frente erguida quizá reafirmando su concepto de rectitud, ley y justicia, reflejo de la que fuera su vida: el semblante austero, la mano derecha como buscando el corazón grande, asiendo en su mano izquierda una placa donde se lee Esculapio y recostado sobre un pilote con las inscripciones Hipócrates y Galeno, y además, un rosal con una única rosa altiva, tersa y hermosa. Mientras los rayos del sol se reflejan desde el oriente en las gotitas de rocío que cubren sus pétalos, me quedo mirándola embelesado hasta que mi éxtasis es interrumpido por el jardinero, Grinolfo Chiquito, un costeño colombiano injertado en esos patios solariegos a quien llaman ¨avión¨ -¨porque llego muy temprano, me rinde el tiempo y sin prisas desempeño mi trabajo con amor, rectitud y responsabilidad¨-. Con el entrecejo fruncido y los ojos de singular brillo me previene entusiasmado como si es que no fuera producto de sus mimos. -¨¿Muy linda, verdad doctor?¨ - dice -, pero de inmediato suelta la perla, ¨¡no debe acercarse a ella una mujer con la regla, se pudrirían la rosa y el rosal…! Es el pensamiento mágico -me digo-, presente nada menos que en una emulación del Jardín de Academo…, aquella escuela filosófica fundada por Platón alrededor del 388 a.C. en los jardines de Academos, olivar sagrado en las afueras de Atenas dedicado a Atenea, la diosa de la sabiduría, y en cuyo frontispicio se leía, «Aquí no entra nadie que no sepa geometría», -¡pobre de mí que aún cuento con los dedos…!-. Cobijados desde tempranos tiempos de la civilización por el pensamiento mágico, tantas veces pensamos y razonamos para generar ideas carentes de fundamentación lógica; mediante él atribuimos un efecto a un hecho sin que realmente exista una relación de causa-efecto comprobable, como es el caso de la rosa, el menstruo y su orgulloso jardinero. Viandantes y académicos estamos, sin excepción, imbuidos de supersticiones enlazadas con la bruma de los tiempos y a nuestras más tiernas experiencias infantiles y para las cuales nunca ha existido una vacuna salvadora y ojalá que nunca exista…
Mientras refiero esta anécdota viene otra a mi memoria: Por allá en 1960, cursaba mi último año de la carrera médica en el Hospital Vargas de Caracas y la consulta externa del Servicio de Medicina Interna se ubicaba a la izquierda, no más al trasponer la marquesina del Hospital. Dos días por semana atendíamos los pacientes de primera consulta y los de controles sucesivos. A los estudiantes, a los más deslucidos, se nos confiaban los primeros; ignoro el porqué, ¿no debían ser de los profesores para que observándolos aprendiéramos directamente de su arte? Cuatro escritorios se enfrentaban con sus correspondientes sillas. Era allí donde comenzábamos a interrelacionarnos con el hombre enfermo y sus amenazantes penas. Me agradaba escuchar sus relatos, apreciar su cortesía como quitarse el sombrero de cogollo ante nuestra presencia, apretar sus manos encallecidas por el trabajo bruto, conocer de qué distante sitio del país provenían y el lenguaje a veces inextricable que empleaban, que arrastraba palabras del español del Siglo de Oro y otras producto de la deformación del tiempo y la ignorancia; por ejemplo, ansina, en lugar de así, mesmo por mismo, endilgar por encaminar, vide por vi, agora por ahora, esguazar por desguazar, aguaitar en vez mirar, opado por tener los párpados hinchados... Y todo aquel conocimiento me lo daban sin regateos y de balde. Era pues necesario conocerlo para así hacer contacto efectivo con sus necesidades, disecar el contenido de sus quejas y traducirlo en términos de enfermedad… Para entonces, poco conocíamos del ¨pathos¨ o sufrimiento humano normal de una persona; ese sufrimiento existencial único del ser persona habitante de este mundo y contrario al otro, el sufrimiento patológico o mórbido en todo su significado, tema desconocido que el Maestro Otto Lima Gómez nos habría de insuflar con sus prédicas y con su praxis. Yo en lo particular, era objeto de urgentes e inclementes críticas, ¨¡Debes hacerlo con prontitud!, ¨¡Muci, tu si eres roñero, te tardas mucho con cada paciente…!¨ Una y otra vez me juraba que una vez que tuviera mi propia consulta, me tomaría todo el tiempo que me viniese en gana –así de retrechero me afirmaba para mis adentros- y así fue y así ha sido siempre. Tragedias muy orgánicas pero también muy emocionales, comedias y tragicomedias se embrazan en mi consulta. Trato de comprender el significado de la queja «orgánica» y hurgo dentro de las vidas hasta donde el recato me lo permita, pues tantas veces, tras el ruido de la hojarasca de sus lamentos, suele hallarse la verdad negada, el temor oculto, el miedo de sufrir y de morir…: la verdad más verdadera. Desde entonces se me había revelado que desde la Antigua Grecia la palabra era un recurso terapéutico principalísimo que la prisa y el tráfago propio de nuestros convulsionados días nos impiden y nos niegan…
Cuando se ha ejercido la medicina por más de media centuria ya no podemos saber los orígenes de nuestras maneras de pensar, suerte de mixtura de convivencia con nuestros padres y hermanos, nuestros maestros, conversaciones con nuestros pacientes, lecturas, conferencias asistidas, libros leídos, conversaciones con colegas, estudiantes, hasta sesiones personales de psicoanálisis, que influencian, van modelando nuestras ideas y nuestro comportamiento como esa deseable pátina que cubre las cosas nobles. En mis primeros pinitos por la medicina interna, a raíz de una crisis de pánico, una crisis existencial, inicié un psicoanálisis ortodoxo, técnica de conocimiento interior que era entonces muy criticada y vilipendiada por los psiquiatras de mi hospital, ¡pamplinas -exclamaban-, eso no sirve más!, tal vez porque para ellos y para mí no era fácil de descubrir como no fuera con mucho dolor y pena, las propias miserias; así que mantenía muy en privado lo que hacía. En aquellos tiempos y por mi comprensible inmadurez de aun adolescente y médico recién graduado, mantenía entonces mi psicoanálisis en secreto porque no quería que nadie se enterara de que poseía una suerte de ¨mente contrahecha y repugnante¨, casi que un estigma, y sólo un amigo muy cercano, bioquímico para más señas, que conocía mi oculta verdad, me aseguraba de la necedad de continuar mi psicoanálisis donde cada tarde sólo un dolor mental terebrante y continuado salía a flote y mis moderados recursos económicos se esfumaban, siendo que con una simple pastilla producto del ingenio humano, de un conjunto de ¨moléculas de la mente¨, tal como si fuera un hipertenso o un diabético, acabaría con todas mis penurias…
Comenzaban a aparecer los llamados psicofármacos que proclamaban curación de todos los males del alma y se decía que la nueva psicofarmacología había cambiado el paradigma de ¨culpar a la madre¨, pues desde tiempos de Freud se aceptaba que los desórdenes mentales se enraizaban en experiencias traumáticas en el seno de la familia y particularmente en la relación con la madre; pero era innegable que el péndulo de las creencias se había movido peligrosamente en el sentido opuesto para negar de plano y del todo el delito del amor incestuoso por la madre y pasar ahora a ¨culpar al cerebro¨ -concepto más frío, ¨más científico¨, menos conflictivo y mucho más aceptable-, en cuyas intrincadas redes y al favor de un desbalance químico de neurotransmisores se generaba todo sesgo mental; así, la esquizofrenia se producía simplemente por exceso del neurotransmisor dopamina –eso podíamos aceptarlo-,  y la depresión, a deficiencia del neurotransmisor serotonina –eso también podíamos aceptarlo-; la ansiedad y otras disfunciones mentales serían así atribuidas al arrochelamiento de otros neurotransmisores. Pero la química cerebral no solo tendría que ver con lo anormal sino también con la explicación de las variaciones normales de toda personalidad o del comportamiento; normalidad observada desde entonces con sospecha y muchas veces vistas con tufo a borderline que traía aparejada la creciente marea de  la medicalización de la vida cotidiana. ¿Quería decir esto que yo había perdido mi tiempo recostado en el sillón del psicoanalista por tantos años…? ¿Quería ello decir que mi biografía no tenía nada que ver con aquellos síntomas tan extraños, terroríficos y recurrentes que me asaltaban cuando menos lo pensaba o con aquellas otras oportunidades en que me sentía deprimido, agitado o nervioso…? Mi hogar, mis padres, mis numerosos hermanos, el ambiente donde crecí, mi carácter acomplejado, retraído y tan tímido, mis experiencias más tempranas, mis magros éxitos y numerosísimos fracasos, ¿es que nada tuvieron que ver…? Pero, ocurría que ahora más interesaba la condición patológica que la persona: ¨el todo orgánico¨, el milieu neuronal y su árbol dendrítico y sus distorsiones, sencillamente producto de un desbalance de neurotransmisores y por tanto el santo grial a buscar con ímpetu implicaría olvidar el contacto humano, la palabra como recurso terapéutico y  emprender la investigación de ¨misiles inteligentes¨, de ¨balas mágicas¨, de mensajeros químicos tan despabilados que por arte de magia arreglarían el entuerto con una sola receta; pero, ¿y qué tal que la medicación sólo produjera ¨cambios cosméticos¨, modificaciones artificiales en la fachada de la personalidad, tan solo lechadas de cal sobre una percudida tapia de barro y por ello deberíamos consumir drogas a perpetuidad so pena de perder ese barniz de oropel que oculta traumas y conflictos no resueltos…?
La era moderna nos ha traído las drogas psicoterapéuticas agrupadas como antipsicóticos –antiesquizofrénicos-, neurolépticos, ansiolíticos (sedantes o tranquilizantes menores) y estabilizadores del humor como el litio, primariamente empleado para reconciliar el vaivén entre la manía y la depresión, esos enfermos indignamente llamados «bipolares». Pero por ahí vino también el Largactil® o clorpromazina con sus maravillosos efectos de aquietar olas encrespadas y los rayos y centellas enviados por Zeus, pero al mismo tiempo y en ocasiones nos dejaba a Némesis, diosa de la venganza, la fortuna y la justicia  portadora del castigo: el parkinsonismo y otros trastornos extrapiramidales del movimiento como efectos secundarios indeseables. Dígame usted la experiencia, golpeante y terrible de presenciar una discinesia tardía, punición inducida por neurolépticos, un trastorno motor asociado a tratamientos prolongados o a dosis altas de estos novísimos antagonistas dopaminérgicos, ¨simple¨ efecto colateral de la droga con sus grotescos movimientos de la boca, y parecido a un tic recurrente, la protrusión involuntaria y extrema de la lengua … Pero a ello pronto los médicos nos acostumbramos para no lidiar con los dolores del paciente, que si a ver vamos, retrata, calca, imita los nuestros y eso, sí que no lo podemos tolerar…  Las compañías farmacéuticas han tenido una enorme influencia en la promoción de estos mensajes ¨milagrosos¨ tanto a médicos como a potenciales consumidores de sus drogas... Prozac® ¨la píldora de la felicidad¨: ahora eche un pie y no se preocupe, que el mundo sigue andando…
Jamás en la historia se había hablado tanto de ningún otro libro de medicina como de la última versión del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5), la denominada ¨Biblia de la Psiquiatría¨, que inició su lanzamiento inmerso en un momento en que la comunidad científica, los profesionales y el gran público general mostraban su preocupación ante los cambios en el quehacer de la psiquiatría. A este respecto no debe ser pasado por alto que el precio del manual asciende a $199, cifra muy superior a la de su versión anterior, constituyendo la principal fuente de ingresos de la Asociación Americana de Psiquiatría.
El debate, erróneamente reducido y explicado -en algunos medios de comunicación- como un enfrentamiento entre profesionales de la psiquiatría y la psicología, nace del mismo gremio de la psiquiatría. De hecho, uno de los más acérrimos opositores al DSM-5 es Allen Frances, psiquiatra y presidente del grupo de trabajo del DSM-IV (la versión anterior), quien desde hace varios años lleva manifestando su recelo hacia la ampliación de diagnósticos que recoge el DSM-5. En un artículo del Psychiatric Times, del 26 de junio de 2009, Frances ya escribía: "el DSM-5 será una bonanza para la industria farmacéutica, pero a costa de un enorme sufrimiento para los nuevos pacientes falsos positivos que queden atrapados en la excesiva amplia red del DSM-5".
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Tan sólo unas semanas antes de la presentación oficial del DSM-5, Insel emitió un comunicado en el que lo criticaba, y anunciaba que el NIMH se desligaba de este sistema de clasificación, alentando públicamente a los científicos a no utilizarlo y anunciando su pretensión de desarrollar un nuevo sistema de diagnóstico basado en biomarcadores y no en juicios clínicos (denominado Research Domain Criteria). En sus declaraciones, Insel desprestigiaba el manual de la Asociación Americana de Psiquiatría al afirmar que el DSM “no se puede considerar una biblia, sino tan sólo un diccionario”. Unos días después, el 6 de mayo, el presidente del Grupo de Trabajo del DSM-5 de la Asociación de Americana de Psiquiatría, David Kupfer, respondiendo a dichas afirmaciones, expresaba sus recelos hacia el modelo biologicista que defiende el director del NIMH, teniendo en cuenta la falta de evidencias tras más de 30 años de investigación: “hemos estado diciendo a los pacientes durante varias décadas que estamos a la espera de encontrar unos biomarcadores. Todavía seguimos esperando. Finalmente, en un intento de volver las aguas a su cauce, el NIMH publicó una declaración conjunta con la Asociación Americana de Psiquiatría, aclarando que ambas instituciones comparten su compromiso de mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales: “Los pacientes, las familias y las aseguradoras pueden estar seguros de que existen tratamientos eficaces disponibles y que el DSM es el recurso clave para ofrecer la mejor atención disponible”, reza dicha declaración.
No obstante, la polémica -lejos de disolverse- ha disparado un aluvión de críticas y debates en todo el mundo, y prueba de ello es que los grandes medios de comunicación internacionales, como The New York Times, The Guardian, The Economist, Daily News o Scientific American, se han hecho eco de las distintas opiniones vertidas por los expertos hacia este manual. En tan sólo un mes, salieron a la venta dos libros, “Saving Normal” (de F. Allen) y “The Book of Woe” (de Gary Greenberg), se han publicado cientos de artículos y se han lanzado importantes campañas de recogida de firmas a escala mundial, advirtiendo de los peligros que entraña el uso del DSM-5 y solicitando la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica. Una visita por Youtube https://www.youtube.com/watch?v=JCuNVVU_yH4, puede introducirle en la polémica y serle de gran utilidad.
El debate está dividiendo al gremio de la psiquiatría y aunque el punto candente se sitúa en EE.UU., se está extendiendo con rapidez en Europa, -sobre todo, en el Reino Unido- e incluso está calando de lleno en el mundo árabe. De esta manera, la cadena de TV Al Jazeera emitió una entrevista con Robert Whitaker, periodista de investigación experto en el área de la medicina y la ciencia, y autor del libro Anatomy of an Epidemic (Anatomía de una epidemia) y Allen Frances. En dicha entrevista, Allen Frances apuntó que los diagnósticos “siempre se expanden, nunca se reducen” y se abordaron aspectos tan trascendentes como los perjuicios que genera la expansión de las categorías diagnósticas y su asociación con el aumento de la medicalización de la población.
El debate mundial que ha abierto el cuestionamiento del DSM-5 supone un replanteamiento de los cimientos en los que se sustenta la psiquiatría, por lo que está siendo considerado como una revolución histórica en salud mental. Sin embargo, llama la atención que en nuestro país este tema aún no haya tenido repercusión médica alguna especialmente en el ámbito de la psiquiatría y la psicología, a y la exposición mediática que se merece.


colofón Colofón
Las teorías químicas de los desórdenes mentales son particularmente seductoras y sugieren que existiendo una simple explicación para un problema tenido como complejo y a menudo recalcitrante al tratamiento, también existiría una solución cabalística, algo parecido al pensamiento mágico de mi buen jardinero Grinolfo. Vivimos en tiempos de poca tolerancia a la ambigüedad y a la incertidumbre, y por tanto, queremos sin devaneos ir directo a la solución, y allí, nos espera un gordo calvo y bonachón con chaleco, leontina y un tabaco a la diestra: es la industria farmacéutica que vende al contado y que en connivencia con psicólogos y psiquiatras complace nuestros deseos y nos suple la panacea al cambio de unos cuantos ochavos o maravedíes. En las últimas décadas se han escrito libros que no solo exageran la capacidad de las drogas terapéuticas para curar los desórdenes mentales sino que proclaman que las mismas pueden producir cambios o modificaciones de la ¨personalidad¨ solo ajustando algún tornillo bioquímico, según el caso, media vuelta a la derecha o a la izquierda, tal como en un artilugio de relojería o en una simple bomba aspirante-impelente, lo que liberaría un conjunto de finos y benéficos neurotransmisores que por desgracia sólo realizarán ¨ajustes cosméticos¨ mientras la procesión sigue por dentro y los deudos expulsan mocos incontenibles. Teoría no más válida que aquellas teorías hipocráticas que resolvían el problema ajustando el balance de los cuatro humores básicos: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla. Pero es más, esas nuevas teorías son a juro aceptadas como verdaderas y los libros y la propaganda millonaria de la industria que mueve los cordajes del guiñol, han determinado que la personalidad y la salud mental están determinadas ¨completamente¨ por esos niveles de neurotransmisores enloquecidos que pueden ser ¨metidos en el corral¨ por arte de novísimas píldoras… Así, su efectividad es consistentemente exagerada presentándose anécdotas de ¨curaciones milagrosas¨ y sus efectos colaterales o nocivos son simplemente minimizados. Robert Whitaker el periodista estadounidense y escritor ya mencionado, que escribe principalmente sobre la medicina, la ciencia y la historia, establece que tanto los antidepresivos como la mayoría de los fármacos psicoactivos no son sólo ineficaces, sino perjudiciales; además, advierte de los peligros que adquiere la escalada de consumo de psicofármacos en la que se ve inmersa la mayor parte de los pacientes; una espiral de consumo de la que es extremadamente difícil volver a salir y trae a colación las declaraciones de Steve Hyman, exdirector del National Institute of Mental Health (NIMH) de EE.UU. y hasta hace poco rector de la Universidad de Harvard, quien reconoció que el consumo de fármacos psicoactivos prolongado en el tiempo, produce "alteraciones sustanciales y de larga duración en la función neuronal". Pero además, para Whitaker el problema no termina aquí, ya que una vez que el paciente comienza a presentar efectos secundarios derivados del consumo de psicofármacos, a menudo acude al médico en busca de un tratamiento para aliviar estos nuevos síntomas, de tal manera que la mayoría de los pacientes acaban consumiendo un coctel de psicofármacos para un coctel de diagnósticos. Este consumo abusivo de psicofármacos da lugar a una atrofia cerebral, tal y como ha quedado de manifiesto en los estudios realizados por Nancy Andreasen, una prestigiosa neurocientífica y psiquiatra que ha sido galardonada por su línea de investigación en el análisis del funcionamiento neuronal de personas con trastornos mentales a través de técnicas de neuroimagen. Según uno de los hallazgos del equipo de Andreasen, el consumo de psicofármacos está asociado atrofia o "encogimiento" del cerebro y este efecto está directamente relacionado con la dosis y la duración del tratamiento farmacológico. En declaraciones al New York Times, Andreasen señaló que "el consumo de psicofármacos impide que la corteza prefrontal reciba la entrada de lo que necesita y empieza a experimentar apagones. Lo que se traduce en síntomas psicóticos. Esto también hace que la corteza prefrontal se atrofie lentamente". Pienso que tenemos que dejar de creer que los psicofármacos son el mejor y único tratamiento para la enfermedad mental y el sufrimiento psicológico. Tanto la psicoterapia como el ejercicio físico han demostrado ser tan eficaces para la depresión como los psicofármacos y sus efectos son más duraderos; sin embargo, por desgracia, no existe una industria para impulsar estas alternativas; todo lo contrario, aquello que proféticamente denunciaba Iván Ilich en su libro «Némesis Médica» (1975) sobre la ¨medicalización de la vida¨ es un monstruo de mil cabezas que apenas muestra sus numerosas fauces que expelen fuegos de iatrogénesis o transmisión contagiosa de enfermedades por la profesión médica (del griego iatrós, médico).

Ivan Ilich. ¨Némesis médica, expropiación de la salud¨ Barral, 1975
La historia de la medicina está llena de ejemplos de cuán sencillo puede sobrevenir la confusión y el extravío cuando generalizaciones se realizan sobre bases de informes anecdóticos o de teorías forjadas, y aún, cuando entran en conflicto con intereses espurios como los puramente económicos. Por ello, sigue siendo de gran importancia evaluar fríamente las evidencias y argumentos –retirando la mano peluda de la industria, por supuesto- que soportan las teorías químicas hoy día prevalentes en los ¨desórdenes¨ o las ¨condiciones¨ mentales supuestamente causados por errores solucionables con drogas terapéuticas. Porque la evidencia señala, aun cuando la teoría pueda ser inexacta o errónea, que las grandes compañías farmacéuticas y de seguros ejercerán presión para que confiemos más y más en las drogas y menos y menos en el contacto humano, en la interacción sanadora con el paciente y sus angustias y temores, presente en nuestro armamentario terapéutico desde la Antigua Grecia hasta que un negocio de ¡ochenta mil millones de dólares al año!, siga forjando ¨condiciones mentales¨ donde siendo todos enfermos, quepamos todos los seres humanos... Las compañías evitarán pagar por una adecuada psicoterapia, pero de mil amores compensarán a los médicos con aquello sólo absolutamente necesario para indicar tratamientos farmacológicos mediante una revisión mensual que no se prolongue más allá de los 10 o 15 minutos para ejecutar el ¨ajuste¨ de las dosis y ya... Total, todo queda en casa y el pobre paciente, tan confiado él, quedará en manos de la ¨ciencia¨, sus exageraciones, sus dislates, su perversidad, su frialdad afectiva y su desmesurado interés por el vil metal…
Entonces, entre la negada culpa de la madre y el mito de la esperanza de la bioquímica y sus neurotransmisores villanos y salvadores a la misma vez, ¿dónde se ubica el paciente…? Bien, estoy satisfecho, creo que no perdí mi tiempo…

Para leerme pueden seguir estos enlaces o copiarlos en la barra del buscador: https://www.tumblr.com/search/rafael+muci+mendoza



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